Запрещенные приемы в спортивных единоборствах. Болевые зоны, блоки и захваты Ютуб захваты и удерживание пальцев и кисти

9 декабря 2019

Болевые приемы — это различные способы болевого воздействия (перегибы, загибы, скручивания, рычаги, надавливания и т. п.) на жизненно важные и чувствительные участки тела человека (суставы, сухожилия, глаза, нервные центры, шею и т.д.). Умелое и жесткое применение болевого приема вызывает болевой шок или серьезную травму и выводит противника из боевого состояния. Это дает возможность освободиться от захвата, задержать противника, а возможно и конвоировать.

Прежде чем приступить к описанию техники болевых приемов мы хотим напомнить нашим читателям, что болевой прием, как правило, эффективно применяется после точно нанесенного удара, когда противник находится в шоковом состоянии или его внимание рассеяно.

Болевые приемы на фаланги пальцев показаны на рис. 37. По своей сути эти приемы простые. Главное, что необходимо помнить при их применении, это жесткий захват и резкое перегибание (скручивание) суставов (сухожилий).

Болевые приемы на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы.

В различных школах единоборств (айки-до, самбо, джи-у-джитсу и др.) болевых приемов на указанные суставы достаточно много. В данной брошюре мы приводим лишь некоторые из них, на наш взгляд наиболее доступные и эффективные. Как правило, большинство из этих приемов комплексного воздействия на несколько из указанных суставов.

Болевой прием «рычаг руки наверху». Этот прием может применяться как вариант защиты от удара рукой, палкой или ножом.

Основные элементы техники — это блок-захват атакующей руки в области запястья и захват этой руки изнутри и снизу над локтевым сгибом (рис. 38а).

Резким рывком правой руки на себя и толчком левой от себя (в случае, если удар наносится противником правой рукой), травмировать руку противника в локтевом суставе. Этим приемом можно бросить противника на спину, после чего нанести удар ногой или рукой (рис. 38б).

Болевой прием на лучезапястный сустав (рис. 39).

Жесткое выполнение этого приема позволяет конвоировать противника.

Болевой прием «рычаг руки наружу».

Благоприятной ситуацией для перехода на этот прием является момент, когда вы захватили одной рукой руку противника за кисть снаружи. Захватить эту же кисть своей второй рукой так, чтобы большие пальцы рук упирались в тыльную поверхность руки противника (рис. 40а).

Прижимая пальцами рук кисть противника к себе вниз, а большими пальцами надавливая на нее от себя и разворачивая кисть противника наружу, травмировать лучезапястный сустав (обезоружить) (рис. 40б).

Этим приемом можно бросить противника на спину и завершить контратаку ударом ногой (рис. 40в).

Болевой прием «рычаг руки внутрь».

Это универсальный прием и существует много способов перехода на него (его выполнения) в целях самозащиты. В данной брошюре мы раскроем несколько из них применительно к различным ситуациям противоборства с противником.

Ситуация, когда противник наносит удар ребром ладони (ножом, палкой и т. п.) наотмашь. Развернув корпус в сторону от удара, встретить атакующую руку предплечьями рук (рис. 41а). Захватить левой рукой руку противника за запястье сверху, а правой — за кисть снизу.

Резко потянуть противника за руку вправо под себя, сделав шаг правой ногой в сторону, не отпуская захвата руками, перенести свой левый локоть над захваченной рукой противника и прижать ее предплечьем и плечом к своей груди. Вывести противника из равновесия, переместив его центр тяжести на правую ногу и, прижимая его руку к своему левому бедру, движением правой руки вверх и вперед от себя, травмировать ее в локтевом, плечевом и лучезапястном суставах (рис. 41б).

Второй вариант завершения этого болевого приема. Если противник значительно сильнее (или тяжелее) вас, необходимо из положения, показанного на рис. 41а, выполнить захват и протягивание руками, как описано выше, а левой ногой сделать шаг под противника и прижать его грудью к своему бедру (рис. 41в).

Если вы чувствуете, что противник может из этого положения уйти, сделать высед (сесть на заднюю поверхность левой ноги) вперед, свалить противника на грудь и, прижимая его грудью к полу, вывести захваченную руку вперед и вверх, травмировать ее (рис. 41 г).

Третий вариант этого приема показан на рис. 50а, б, в. Болевой прием «загиб руки за спину». Этот прием также является универсальным и может использоваться для конвоирования противника посредством болевого воздействия на локтевой и плечевой суставы.

Благоприятной ситуацией для выполнения данного приема является расслабленное (шоковое) состояние противника после нанесенного ему удара. В этом случае захватить левой рукой за его правую кисть спереди, а правой — за одежду над правым локтем или за плечо (рис. 42а).

Резко потянуть правой рукой на себя, а левой от себя, сгибая захваченную руку в локтевом суставе, и завести ее предплечье за спину (рис. 42б).

Не отпуская захвата правой рукой, пропустить левую руку под предплечьем захваченной руки ближе к локтевому сгибу, наложить кисть на плечо захваченной руки сверху (рис. 42бв).

Если незначительно поднять свое левое предплечье вверх, а кисть нажать вниз, это вызовет резкую боль в локтевом и плечевом суставах захваченной руки. Прилагая усилия, этим приемом можно нанести серьезную травму руки.

Для того, чтобы лишить противника возможности уйти от этого захвата кувырком вперед или другим способом, необходимо правой рукой захватить за одежду на его левом плече сверху или за волосы на голове спереди и потянуть задержанного на себя так, чтобы центр тяжести его тела переместился на правую ногу. Плотно прижать захваченную руку локтем к себе на уровне подребурья (рис. 42г, д).

Когда Запад узнал о китайском кунг-фу, или ушу, — даже сами эти слова вызывали священный трепет. В представлении обывателя не было более грозного соперника, чем мастер кунг-фу. Но прошло время, и ушу уже не выглядит столь непобедимым, а порою даже кажется, что в боевых искусствах Востока не осталось никаких тайн. Но это не совсем так. Цинь-на, малоизвестное у нас и потому загадочное боевое искусство Поднебесной, позволяет мастеру превращать противника в беспомощную куклу.

Юрий Кормушин

Цинь-на в одном из переводов на русский язык означает «болевые, контролирующие захваты». Казалось бы, что в этом загадочного? Ведь многие виды борьбы и кулачного боя имеют в своем арсенале болевые приемы, броски, воздействия на суставы, связки и т. д. Однако цинь-на  - это своеобразная, даже уникальная система ведения боя. Она основана на доскональном знании особенностей анатомии человека, необычной специальной подготовке тела бойца, изощренной стратегии и тактике.

Цинь-на и ушу

Считается, что мастер цинь-на может контролировать движения человека, делать его беспомощным, неспособным двигаться  и, если необходимо, даже лишить жизни.

Приемы болевого воздействия на суставы, связки и мышцы встречаются практически в каждом стиле китайского ушу. Ведь по сути цинь-на — одно из четырех традиционных технических действий рукопашного боя, который состоит из ударов руками, ногами, бросков противника и собственно самих захватов. Поэтому неудивительно, что каждая школа ушу имеет несколько своих излюбленных приемов болевого воздействия для подавления сопротивления противника. Однако помимо этого в наши дни существует система, в которой большое количество техник цинь-на объединено и структурировано в один целостный и взаимосвязанный ряд. В цинь-на способ болевого воздействия и контроля над противником возведен в абсолют и вся подготовка, вся стратегия и тактика применения приемов подчинены идее полной власти над ситуацией в рукопашной схватке. В итоге искусство болевых захватов и контролей с определенного времени стало самостоятельной дисциплиной, которую можно изучать отдельно от всей техники ушу.

Прием из положения «рукопожатие» наглядно демонстрирует, как техника «болевых и контролирующих захватов» может быть неожиданно использована в самой обыденной ситуации. 1. Обычное рукопожатие — исходное положение для эффективного приема, направленного на болевое воздействие на суставы пальцев руки. 2. Кисть противника сильно сжимается и с помощью второй руки переводится в сторону — поперек туловища. Цель движения — вывести атакуемую часть пальцев (безымянный и мизинец) на исходную позицию для болевого воздействия. 3. Болевое воздействие на пальцы выполняется в направлении против их естественных сгибов. Основная сила контроля идет снизу вверх. Рука атакуемого выпрямляется, и противник вынужден от боли подняться на цыпочки.

Отточено веками

Истоки цинь-на, по оценкам исследователей, уходят в глубокую древность. И несмотря на то что история Востока вообще и Китая в частности изобилует мифами и легендами, которые причудливо перемешивают правду и вымысел, все же можно с уверенностью утверждать, что история этого искусства насчитывает как минимум несколько веков.

Внешне система болевых и контролирующих захватов цинь-на выглядит весьма эффектно. В ответ на атаку мастер молниеносно хватает нападающего за руку или ногу, шею или туловище и, воздействуя на уязвимые зоны и точки тела, проводит болевой залом сустава, парализует мышцы, лишает противника сознания и чаще всего опрокидывает его на землю, приводя в беспомощное состояние.

Чтобы понять, сколь грозным оружием является система цинь-на, достаточно лишь перечислить основные разделы ее технического арсенала:

— приемы выворачивания костей;

— приемы разделения мышц;

— приемы перекрытия вен и дыхания;

— приемы воздействия на жизненно важные точки тела.

В «искусстве болевых и контролирующих захватов» существуют не только захваты, но и броски. Основная цель — травмировать противника ударом головы о поверхность пола или землю. Смертельно опасная техника! 1. Суть этой атаки в цинь-на — силовое перегибание шейного отдела позвоночника назад с целью бросить противника. Для этого одна рука фиксирует поясницу и давит на нее, а вторая непосредственно отгибает подбородок назад. Главное, чтобы сила давления была направлена строго вдоль позвоночника. 2. Как только руки начали давление на подбородок и поясницу, к движению «подключается» сгибание корпуса вперед-вниз. Атакующий рывком наклоняется, прочно удерживая давление на позвоночник. 3. Если давление на позвоночник не отпускать до конца приема, противник точно «прилетит» затылком на поверхность пола или землю. Это смертельно опасно. В демонстрационном варианте этой техники давление на позвоночник прекращается приблизительно за полметра до падения — противник «приземляется» на спину.

Четыре ступени совершенства

Приемы четырех вышеперечисленных категорий — это своеобразные ступени совершенствования в «искусстве болевых захватов и контролей». Например, техника «выворачивания костей» - первая ступень в овладении цинь-на. Данный тип приемов предусматривает воздействие на суставы человеческого тела с целью нарушения их физиологического функционирования.

«Разделение мышц» — уже более сложная техника. Суть ее в том, чтобы, воздействуя на разные мышцы противника, хитроумными приемами привести их в неработающее состояние, то есть парализовать. На этом этапе от практикующего цинь-на требуется уже более совершенная физическая и техническая подготовка.

Приемы «перекрытия вен и дыхания» — еще более сложная ступень. Смысл этой техники понятен уже из самого ее названия: для победы над противником необходимо перекрыть ему доступ кислорода в легкие или на какое-то время остановить течение крови в венах и артериях. На этой ступени уже изучаются приемы со смертельным исходом, а знаний, навыков, практики для овладения этим уровнем нужно гораздо больше, чем для двух предыдущих.

И наконец, четвертая ступень  — «воздействие на жизненно важные точки тела». Эта техника связана со знанием акупунктуры и традиционной восточной медицины. Ее приемы основаны на точечном воздействии на определенные зоны человеческого тела. Причем, согласно учению китайских мастеров, некоторые виды воздействия могут выполняться лишь в строго определенное время, непосредственно связанное с биоритмами человека, временем суток и т. д. Эта ступень — высший уровень в цинь-на, которого достигают единицы.

Практически все приемы цинь-на сопровождаются сильной болью. Болевые захваты и контроли служат только одной цели — победить в рукопашной схватке за минимально короткое время. И, как правило, последствия такой победы для противника — это повреждение связок и суставов, потеря сознания, а в отдельных случаях — летальный исход. Приемы цинь-на очень опасны, и с этим нельзя не считаться.

Секрет не для всех

Однако оружием техника «искусства болевых и контролирующих захватов» становится только при определенных условиях. И эти условия естественным образом преграждают путь к овладению смертельно опасными приемами цинь-на людям с преступными намерениями. Во‑первых, сами приемы требуют «правильных ключей» к пониманию техники, и без них хитроумный арсенал «искусства болевых контролей и захватов» не работает. «Ключи» к правильной технике есть далеко не у всех, кто берется преподавать цинь-на. Это первое препятствие, преграждающие путь к овладению боевым искусством случайным людям.

Вторая преграда связана с тем, что для эффективного применения техники «болевых контролей и захватов» необходимо потратить огромное количество времени ради приобретения определенных навыков и специальной физической подготовки.

Шаг 4. В результате быстрого и резкого болевого воздействия на суставы пальцев и запястья противник вынужден упасть вниз. Иначе повреждений не избежать.

Практикующий цинь-на должен хорошо знать анатомические и физиологические особенности строения тела человека, владеть правильной техникой приемов, подразумевающих строгую геометрию движений для правильного приложения силы. Но и этого недостаточно. Помимо всего прочего, у мастера должна быть абсолютно невероятная сила захвата, большая цепкость пальцев и особым образом укрепленные запястья и предплечья. Без этого приемы цинь-на не работают, а достичь правильного состояния очень непросто, особенно при отсутствии корректных методик подготовки.

В итоге цинь-на невозможно изучить за короткое время, а тратить годы жизни на постепенное овладение всеми секретами этого боевого искусства согласен не каждый. Особенно это не по вкусу тем, кто стремится к быстрому проявлению власти над людьми, или людям с преступными намерениями.

Для тех же, кто избрал для себя изучение боевых искусств как образ жизни, цинь-на подходит идеально, потому что предполагает постепенное, неуклонное самосовершенствование, которое в конце концов дает вам в руки грозное оружие, способное защитить человека в опасной ситуации.

8907 0

Изучение строения и функционального значения отдельных частей кисти и их взаимосвязи люди начали в древние времена. Эти исследования в различных вариантах повторяются и углубляются и в наше время.

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки сложились в процессе труда. Территория проекции кисти в передней и задней центральных извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую же протяженность, как и все остальное тело. Это не удивительно, если помнить, что во всех видах многообразной человеческой деятельности и повседневной жизни главная роль принадлежит кисти.

Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции. Функция кисти складывается из трех элементов. Вытянутая вперед рука, открытая, с прямыми пальцами служит лопатой, совком; согнутые пальцы — крючком, щипцами. Более сложная функция — захват. «Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами… двигать их по различным направлениям»

1 . При выполнении захвата человек в зависимости от цели движения, от характера объекта (размер, масса, форма, консистенция) образует из кисти новый механизм, создает новые позы. В основе разнообразных движений лежат шесть видов захвата: крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндрический, шаровой (рис. 1, а-е).

Точность, прочность захвата осуществляется не только всеми отделами кисти — пальцами, пястью, запястьем, — но в значительной мере зависит от функции надплечья, плеча, локтя, предплечья. Захватывание и удержание предметов — это сложный двигательный акт, который состоит из ряда подготовительных моментов. Вначале создается удобное для предполагаемого действия положение запястья.

Основное значение запястья Н. И. Пирогов видел в образовании плотного, подвижного свода, соединяющего предплечье, «посредством пясти с главной частью руки — перстами»

2. Расположить, подготовить пальцы к взятию предметов, плотному удержанию больших тел и управлению мелкими предметами — это назначение пясти.

Рис. 1. Кисть.

а — е — виды захвата (крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндрический, шаровой); ж — кисть в состоянии покоя; з — в состоянии действия — функциональное положение,

«Главное орудие взимания и удерживания — ручные персты»

Пальцы осуществляют сгибание, разгибание, приведение и отведение друг от друга. Значительная подвижность их в различных направлениях обеспечивается пястно-фаланговьши сочленениями.

Пальцы, как известно, имеют различную длину, толщину и ширину. Это обстоятельство весьма важно для захвата, так как самый длинный III палец соответствует углублению ладони, а короткие боковые — возвышениям. Благодаря этому обеспечивается скульптурный захват (сочетания различных видов захвата). Соответственно форме пальцев различно и назначение их.

Большой палец действует независимо, III — IV и V склонны действовать в унисон. Указательный палец, хотя и находится рядом с другими, однако более независим в движениях. Этот палец обладает большой ловкостью и тонкой чувствительностью. Им первым начинают захват, его роль особенно важна при щипковом и скульптурном захвате их.

III , средний, палец более массивный и длинный, придает силу и прочность захвату. Длительно удерживать в руке предметы при отсутствии III пальца трудно.

IV, безымянный, палец благодаря развитому осязанию регулирует мышечное чувство, что существенно при работе.

V, мизинец, закрепляет захват, закрывает ладонную чашу, придает устойчивость кисти при движениях по плоскости. При потере мизинца атрофируется гипотенар. При потере безымянного пальца убывает и сила мизинца.

Особую роль играет сильно развитый, подвижный, противопоставляемый всем остальным I палец. Он составляет отличительную особенность человеческой кисти, делает руку человека органом труда. При захвате большой палец обычно служит опорой другим пальцам, прикасающимся к нему своими концами, образует род щипцов. Благодаря большому пальцу человек может управлять взятыми предметами сообразно своим намерениям. Но при утрате антагонистов большой палец становится тем более беспомощным, чем короче культи II-II I — IV и V пальцев.

Противопоставление большого пальца смежным — это сложный акт, при котором I палец должен быть отведен, повернут и согнут настолько, чтобы прийти в соприкосновение со сгибательной поверхностью антагонистов. Выполнение даже самых простых трудовых операций осуществляется в результате многочисленных поз и различных видов захвата.

Для функции кисти имеют значение и ногтевые пластинки, обеспечивающие надежность щипкового захвата, возможность поднимать с гладкой поверхности мелкие предметы. Ногти не обладают чувствительностью, но прикосновение к ним воспринимается рецепторами кожи.

Если какой-нибудь из указанных элементов движения отсутствует или совершается не полностью, захват ограничивается или становится невозможным. Максимум силы захвата и сжатия пальцев в кулак достигается, когда кисть в запястье разогнута дорсально и отведена в лучевую сторону. При этом обеспечивается пассивное натяжение сгибателей и увеличивается их потенциальная сила. Наоборот, при согнутой к ладони кисти человек теряет от половины до 3 /4 силы и быстроты движений. Насколько полезно для функции кисти разгибание в запястье, настолько же невыгодно положение разгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях. Большой помехой для функции кисти становятся прямые, торчащие, не сгибающиеся, нечувствительные пальцы.

Следует отличать положение кисти в покое от ее активного состояния. Во время отдыха и сна пальцы слегка согнуты, кончик большого пальца направлен к лучевой стороне указательного пальца. Это — физиологическое состояние кисти; оно является результатом сбалансирования нормального тонуса всей мускулатуры кисти (рис. 1, ж). В отличие от него функциональное положение кисти, разработанное Kanavel (1933), отражает ее готовность к действию. Оно характеризуется разгибанием в запястье на 20° при приведении в локтевую сторону на 10°. Пальцы разведены, согнуты в пястно-фаланговых на 45°, в проксимальных межфаланговых — на 70, в дистальных межфаланговых суставах — на 30°. Первая пястная кость — в положении отведения и оппозиции; противопоставленный большой палец согнут в межфаланговом суставе; сгибательная поверхность его дистальной фаланги направлена к мякишам II-III пальцев. Предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. При иммобилизации, если нет особых показаний к специальной позиции, кисти придается функциональное положение (рис. 1, а).

Говоря о функции кисти как рабочего органа, необходимо отметить, что она не существует и не может рассматриваться отдельно от организма — она часть его. Физическое и психическое состояние человека сказывается на функции кисти. В народе широко распространены поговорки, отмечающие тесную связь между активностью кисти и психическим состоянием: «все из рук валится», «руки опускаются» и т. п.

Кисть есть не только хватательное орудие, она является тонким органом осязания. Осязательные мякиши ладони и пальцев дают представление о форме, величине, консистенции, температуре, положении и передвижении предметов.

Осязание, так же как и захват, претерпевает различные изменения в процессе труда, то совершенствуясь и развиваясь, то притупляясь. У лиц, выполняющих тонкую работу с мелкими деталями, осязание постепенно все больше дифференцируется вследствие повышения уровня осязательной чувствительности (познавательная чувствительность). Грубая же, тяжелая работа, частые охлаждения и обжигания кожи способствуют ороговению эпидермиса, притупляют осязание.

Следует иметь в виду, что осязание (тактильная, температурная, болевая чувствительность, ощущение степени давления) в каждом движении суммируется с ощущениями положения суставов, степенью мышечного тонуса, скольжения сухожилий во влагалищах. Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря функции целого ряда сложных «нервных дуг». Нарушение баланса между ними неизбежно приводит к потере гармонии рефлекторной деятельности от чувствительных стимулов, в результате чего возникает «неуправляемая кисть», «оцепеневшая кисть».

Рука настолько связана с нашим мышлением, переживаниями, трудом, что она стала вспомогательной частью нашего языка. Все, что человек не может высказать, где он не находит слов, выражается движением руки — жестом.

Как на лицо, так и на кисть время, труд и перенесенные заболевания накладывают отпечаток. Более того, на лице еще нет морщин, а кисть уже утрачивает выразительность позы, подвижность суставов, блеск ногтей. С возрастом пальцы становятся узловатыми, кожа тыльной стороны кисти покрывается множеством складок, на ней появляются бурые пятна пигмента. Кожа истончается и теряет эластичность; сквозь нее резко выступает расширенная венозная сеть. Атрофия подкожной жировой клетчатки, мышц возвышения большого пальца и мизинца приводит к уплощению ладонной чаши.

При осмотре кисти внимательный глаз может подметить много важного. Своим видом кисть говорит о возрасте, профессии; она может сигнализировать о наличии общих заболеваний и о вредных привычках исследуемого.

Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром. Кисть — это орган труда во всем многообразии профессий. Она выполняет волю человека в механических актах и в психических переживаниях. Кисть — орган осязания; у слепых — орган зрения, у немых — орган речи.

Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент. Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара

Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Анатомический и функциональный комплекс руки способствует осуществлению действию захвата. Однако существует не один, а несколько способов захвата, которые можно объединить в три большие группы: собственно захваты, которые можно называть зажимами, захваты с использованием силы тяжести и захваты-плюс-действие. Они не охватывают все возможности руки: кроме захвата, она еще может наносить удары, прикасаться, выражать мысли жестами. Мы их изучим последовательно.

Захват

Собственно захваты или зажимы делятся на три группы: пальцевые, ладонные и центрированные. Они не требуют участия силы тяжести.

Пальцевые захваты или зажимы

Они, в свою очередь, делятся на две подгруппы: зажимы двухпальцевые и зажимы многопальцевые.

А. Двухпальцевые зажимы представляют собой классический пример поллиси-дигитального зажима, осуществляемого обычно большим и указательным пальцами. Они могут быть трех типов, в зависимости от того, является ли оппозиция терминальной, субтерминальной или субтерминолатеральной.

Зажим терминальной или термино-пульпарной оппозицией (рис. 246 и 247) наиболее тонок и наиболее точен. Он позволяет держать предмет небольших размеров (рис. 246) и подбирать очень тонкие предметы, например спичку, булавку (рис. 247). Большой и указательный (или средний) пальцы противопоставляются друг другу оконечностью пульпы и даже, если предметы совсем маленькие (волос), срезом ногтя. Поэтому нужна пульпа эластичная и правильно поддерживаемая ногтем, играющим главную роль в захвате такого типа. Следовательно, этот захват можно назвать пульпо-ногтевым. Этот способ захвата легче всего становится неосуществимым вследствие малейших повреждений руки. Дело в том, что он требует работы всех мышц, так как сгибание доводится до максимума, и особенно целостности следующих мышечных и сухожильных групп, в частности:
- мышцы flexor digitorum profondus указательного пальца, которая стабилизирует дистальную фалангу в положении сгибания, чем объясняется важность восстановления в приоритетном порядке длинной сгибающей мышцы большого пальца (F.C.P.), если порезаны обе сгибающие мышцы;
- мышцы flexor pollicis longus, по той же причине, со стороны большого пальца.
Зажим субтерминальной или пульпарной оппозицией (подушечками пальцев) (рис. 248) является самым употребительным. Он позволяет держать относительно крупные предметы: карандаш или лист бумаги. Тест на эффективность субтерминального пульпарного захвата состоит в том, чтобы попытаться выдернуть лист бумаги, зажатый между большим и указательным пальцами. Если оппозиция хорошая, лист выдернуть невозможно. Этот тест, называемый тестом на симптом Фромана, позволяет оценивать силу мышцы adductor pollicis brevis и, следовательно, целостность локтевого нерва, который ею управляет.
При этом способе захвата большой и указательный (или другой) пальцы противопоставляются друг другу ладонной поверхностью пульпы. Состояние пульпы имеет, естественно, большое значение, но дистальный межфаланговый сустав может находиться в разогнутом положении или даже блокироваться в полусогнутом положении артродезом. Главными для этого способа захвата мышцами являются:
- flexor digitorum superficialis указательного пальца: стабилизация в сгибании второй фаланги Р2 ;
- сгибающие тенарные мышцы первой фаланги Р1 большого пальца: flexor pollicis brevis, interosseus palmaris primus, abductor pollicis brevis и особенно adductor pollicis.
Зажим субтермино-латеральной или пульпо-латеральной оппозицией (рис. 249): это когда вы держите монету. Этот способ захвата может дополнять собой терминальную или субтерминальную оппозицию, когда обе фаланги указательного пальца ампутированы: захват не такой тонкий, но все же сильный. Ладонная поверхность пульпы упирается во внешнюю поверхность первой фаланги Р1 указательного пальца. Главными для этого способа захвата мышцами являются:
- interrosseus dorsalis primus indicis (чтобы стабилизировать в боковом направлении указательный палец, который, кроме того, подпирается другими пальцами);
- flexor pollicis brevis, interroses palmaris primus и особенно adductor pollicis, активность которой была подтверждена электромиографией.
Один из двухпальцевых захватов не образует поллиси-дигитального зажима. Это — межпальцевый латеро-латеральный захват (рис. 250), играющий совсем второстепенную роль (например, держание сигареты или любого другого небольшого предмета). Он обычно осуществляется между указательным и средним пальцами, без участия большого. Диаметр взятого предмета должен быть небольшим. Участвуют мышцы interossei (вторая ладонная и тыльная). Хватка слабая и неточная, но весьма полезная, так как людям с ампутированным большим пальцем удается удивительным образом развить эту функцию.

В. В многопальцевых захватах участвуют, кроме большого, два, три или четыре других пальца. Они позволяют держать предмет гораздо крепче, чем при двухпальцевом захвате, который более точен.

В трехпальцевом захвате участвуют большой, указательный и средний пальцы. Он применяется чаще всего. Значительная, если только не большая, часть человечества, которая еще не пользуется вилкой, применяет такие захваты для того, чтобы класть пищу в рот. В этом случае он похож на пульпарный трехпальцевый захват (рис. 251), который применяется для того, чтобы держать в руке небольшой мячик, когда большой палец противопоставляет свою пульпу пульпе указательного и среднего пальцев по отношению к предмету. Для того чтобы, например, писать карандашом (рис. 252), необходим трехпальцевый захват, пульпарный для указательного и большого пальцев и латеральный для третьей фаланги среднего пальца, которая служит опорой, как и дно первой спайки.
В этом смысле этот захват весьма направленный, и он сродни центрированным захватам, а также захватам-плюс-действие, которые мы рассмотрим позднее, поскольку написание букв является результатом не только движений плеча и руки, которая скользит по столу на своем локтевом ребре и мизинце, но и движений трех первых пальцев, которые задействуют мышцы flexor pollicis longus и flexor digitorum superficialis указательного пальца для осуществления возвратно-поступательного движения карандаша, а также внешние сезамовидные мышцы и вторую мышцу interroseus dorsalis для поддержания карандаша в руке.
Действие отвинчивания пробки флакона (рис. 253) является трехпальцевым захватом, латеральным для большого пальца и второй фаланги среднего, которые противопоставляются друг другу непосредственно, и пульпарным для указательного пальца, который блокирует предмет на третьей стороне. Средний палец служит упором, опирающимся на безымянный палец и мизинец. Большой палец сильно прижимает пробку к среднему благодаря сокращению всех тенарных мышц; блокировка начинается благодаря мышце flexor pollicis longus и заканчивается под воздействием своей мышцы flexor digitorum superficialis. После того как пробка будет деблокирована, ее отвинчивание продолжится без помощи указательного пальца развертыванием большого и среднего пальцев: сгибание большого пальца, разгибание среднего. Это пример захвата-плюс-действие (см. ниже).
Если сначала пробка завинчивается не очень туго, захват может быть трехпальцевым пульпарным для всех трех пальцев с движением отвинчивания путем сгибания большого пальца, выпрямлением среднего пальца и сопровождением указательного пальца в абдукции под воздействием мышцы intrrosseus dorsalis primus: еще один пример захвата-плюс-действие.
Четырехпальцевые захваты используются, когда предмет более крупный и его следует крепко ухватить. Тогда захват может быть:
- четырехпальцевым пульпарным (рис. 254), когда берут круглый предмет, например шарик для пинг-понга. Заметим, что при этом контакт является пульпарным для большого, указательного и среднего пальцев, но латеральным на третьей фаланге безымянного, роль которого состоит в том, чтобы помешать соскальзыванию предмета вовнутрь;
- четырехпальцевым пульпо-латеральным (рис. 255), как при отвинчивании крышки. Контакт широкий на большом пальце, с участием пульпы и ладонной поверхности первой фаланги, как и на указательном и среднем пальцах; он пульпарный и латеральный на второй фаланге безымянного пальца, который блокирует предмет внутри.
  Охватывание крышки четырьмя пальцами придает спиральное движение второму, третьему и четвертому пальцам, и можно доказать, что результирующая усилий, которые они прикладывают, исчезает в центре крышки, которая двигается параллельно пястно-фаланговому суставу указательного пальца;
- четырехпальцевым пульпарным поллиси-тригидитальным (большой палец + три пальца) (рис. 256), когда держат в руке уголь для рисования, кисть или карандаш: пульпа большого пальца сильно прижимает, поддерживая, предмет к пульпе указательного, среднего и безымянного пальцев, находящихся в почти полностью выпрямленном состоянии. Такой захват свойственен скрипачу или виолончелисту, держащему в руке смычок.
Пятипальцевые захваты используют все пальцы; при этом большой палец противопоставляется остальным по-разному. Такие захваты обычно используются для хватания крупных предметов. Однако если предмет небольшой, его можно взять пятипальцевым пульпарным захватом (рис. 257); при этом только пятый палец вступает в латеральное соприкосновение. Если предмет будет крупнее, как, например, теннисный мячик, применяется пятипальцевый пульпо-латеральный захват (рис. 258): четыре первых пальца прикасаются всей ладонной поверхностью и почти полностью охватывают предмет; при этом большой палец противопоставляется трем другим, а мизинец препятствует своей внешней поверхностью малейшему соскальзыванию вовнутрь и проксимально. Несмотря на то что этот захват не является ладонным, так как мяч находится больше среди пальцев, чем в ладони, он уже весьма крепок.

Можно упомянуть и другой пятипальцевый захват, пятипальцево-спаечный (рис. 259), когда берут в руку крупные полукруглые предметы, например чашку, «завертывая» ее в первую спайку: сильно вытянутые и широко расставленные большой и указательный пальцы прилегают к ней всей ладонной поверхностью, что требует большой гибкости и нормальных возможностей сдвигания первой спайки. Это невозможно после переломов первой пястной кости или ранений первого межкостного промежутка, когда происходит ретракция этой спайки. Кроме того, чашка поддерживается (рис. 260) средним, безымянным пальцами и мизинцем, которые прикасаются к ней только своими двумя последними фалангами. То есть речь идет о пальцевом, а не ладонном захвате.

«Панорамный» пятипальцевый захват (рис. 261) позволяет брать довольно крупные плоские предметы, например блюдца. Он требует разведения пальцев под большими углами, причем большой палец, занимая крайние положения ретропозиции и разгибания, находится в положении максимальной контроппозиции. Он диаметрально противопоставляется безымянному пальцу (красные стрелки), с которым стягивает дугу в 180°, за которую цепляются указательный и средний пальцы. Мизинец заходит на другое полукружие таким образом, чтобы дуга, лежащая между ним и большим пальцем, была равна 215°; эти два пальца, находясь в положении максимального разведения, «в октаве», как говорят пианисты, образуют с указательным пальцем «треугольный» захват почти правильной формы, а с остальными пальцами — захват «паук», из которого предмет не может выпасть. Заметим, что эффективность такого захвата зависит от целостности дистальных межфаланговых суставов и от действия мышц flexores digitorum profondi.

В ладонных захватах участвует, кроме пальцев, ладонь руки. Они могут быть двух типов в зависимости от того, задействуется ли или нет большой палец.

A. При пальцево-ладонном захвате (рис. 262) ладонь противопоставляется четырем последним пальцам. Это вспомогательный захват, но он часто используется при управлении рычагом или рулем автомобиля. Предмет небольшого диаметра (3-4 см) удерживается между согнутыми пальцами и ладонью, а большой палец в этом не участвует: захват в некоторой степени крепок лишь в дистальном направлении; ближе к запястью предмет может легко выпасть, так как захват не блокирован. Кроме того, заметим, что ось захвата перпендикулярна оси руки и не совпадает с косым направлением ладонной борозды. Этот пальцево-ладонный захват может также использоваться для более крупных предметов, например стакана (рис. 263), но чем больше диаметр предмета, тем менее крепким будет захват.

B. Ладонный захват «всей рукой» или «всей ладонью» (рис. 264 и 265) является силовым захватом для тяжелых и относительно крупных предметов. Старинный и сегодня редко используемый термин «хватка» (poigne) прекрасно подходит для обозначения захвата этого типа и заслуживает возврата в употребление как предпочтительный английскому термину «grasp». Рука буквально обвивается вокруг цилиндрических предметов (рис. 264); ось предмета приводится в направление ладонной борозды, т.е. наклонной, от основания гипотенарного бугорка до основания указательного пальца. Эта наклонность к оси руки и предплечья соответствует наклону рукоятки инструментов (рис. 265) и, к сожалению, приклада стрелкового оружия, которые образуют угол от 100 до 110°. Легко заметить, что легче компенсировать, благодаря ульнарному наклону запястья, слишком большой угол (120-130°), чем слишком малый (90°), так как радиальный наклон гораздо меньше.

Объем схваченного предмета обусловливает силу захвата: он оптимален, если позволяет большому пальцу прикасаться (или почти прикасаться) к указательному. Дело в том, что большой палец образует единственный упор, противостоящий нажиму четырех других пальцев, а его эффективность пропорциональна степени его сгибания. От этого зависит диаметр прикладов оружия и рукояток инструментов.

Форма хватаемого предмета также имеет значение, и поэтому сегодня изготавливают рукоятки с оттисками пальцев.

Необходимыми для этого вида захвата мышцами являются:

flexores digitorum superficialis и profondi и особенно interossei: для сильного сгибания первой фаланги пальцев;
все мышцы тенарного бугорка, особенно мышца adductor pollicis brevis и мышца flexor pollicis longus: для блокировки захвата благодаря сгибанию второй фаланги.

1) Если цилиндрический ладонный захват используется для предметов большого диаметра (рис. 266 и 267), он будет тем менее крепким, чем больше будет диаметр предмета. Тогда, как мы уже видели ранее, блокировка будет зависеть от действия пястно-фалангового сустава, который позволяет большому пальцу следовать по директрисе цилиндра, т.е. кругу, самому короткому пути для совершения оборота вокруг него. С другой стороны, объем предмета требует максимальной степени свободы отодвигания первой спайки.
В сферических ладонных захватах могут участвовать три, четыре или пять пальцев. Если в них участвуют три (рис. 268) или четыре (рис. 269) пальца, последний из которых, будучи внутри — либо средний палец в трехпальцевом сферическом захвате, либо безымянный палец в четырехпальцевом сферическом захвате, — приходит во внешнее латеральное соприкосновение с предметом, образующим внутренний упор, поддерживаемый остальными пальцами, а именно, одним мизинцем или мизинцем совместно с безымянным. Этот упор противостоит давлению со стороны большого пальца, а предмет находится дистально заблокирован «крючком» или «крючками» пальцев, вступающих в ладонное соприкосновение с предметом.

В пятипальцевом ладонном сферическом захвате (рис. 270) все пальцы прикасаются к предмету своей ладонной поверхностью. Большой палец противостоит безымянному; вместе они образуют наибольший диаметр, а блокировка захвата дистально обеспечивается указательным и средним пальцами, а проксимально — тенарным бугорком и мизинцем. Захват очень крепкий благодаря участию всех пальцев в виде «крючков» и ладони. Это предполагает одновременно максимальные возможности отодвигания спайки и эффективность мышц flexores superficialis и profondi, обеспечивая соприкосновение всей ладони с предметом. Этот захват гораздо более симметричен, чем два предшествующих, и в этом смысле он является переходным к следующим.

Центрированные захваты

Центрированные захваты создают симметрию вокруг продольной оси, которая обычно совпадает с осью предплечья. Это очевидно в случае с дирижерской палочкой (рис. 271), которая в данном примере является лишь продолжением руки и представляет собой экстраполяцию указательного пальца в его роли указующего. Это необходимо с механической точки зрения при захвате отвертки (рис. 272), которая совпадает с осью проносупинации при завинчивании или отвинчивании. Это также ясно видно в захвате вилки (рис. 273) или ножа, которые лишь дистально продолжают руку в направлении указательного пальца. В любом случае предмет продолговатой формы крепко удерживается в руке ладонным захватом, в котором участвуют большой палец и три последних пальца, а указательный палец играет главную роль в придании инструменту нужной ориентации.

Центрированные или дирекционные захваты используются очень часто. Они требуют полной способности трех последних пальцев сгибаться, полного распрямления указательного пальца, сгибающие мышцы которого должны работать эффективно, а также минимум оппозиции большого пальца, для которого сгибание межфалангового сустава не является необходимым.

Описанные до сих пор способы захвата не требуют наличия силы тяжести: они осуществимы даже в космическом корабле. И наоборот, существуют такие типы захвата, для которых сила тяжести необходима и которыми пользуются на поверхности нашей планеты. Если сила тяжести отсутствует, мышцы атрофируются, но если она больше обычной, как, например, на Юпитере, мышцы должны усиливаться. Для спортсменов это — физический вид допинга, но как неудобно жить в центрифуге!

В этих захватах с помощью силы тяжести рука служит подставкой, как если бы она поддерживала поднос (рис. 274), что предполагает ее способность стать плоской с обращенной вверх горизонтальной ладонью, т.е. мы имеем полную супинацию и отсутствие скрюченных пальцев, что лежит в основе теста официанта, или ее способность образовывать треножник под предметом, который она несет.

Благодаря силе тяжести рука может также вести себя как ложка, т.е. как если бы в нее были насыпаны зерно (рис. 275) или мука или налита жидкость. В этом случае ладонная впадина продолжается впадинами пальцев, плотно сомкнутых друг с другом под воздействием мышцы interossei palmaris, чтобы избежать просыпания (выливания). Большой палец, играющий важную роль в этом действии, закрывает ладонную борозду снаружи: будучи полусогнутым, он прижимается ко второй пястной кости и первой фаланге указательного пальца под воздействием аддуктора. Более глубокая раковина может быть образована соединением двух рук (рис. 276) в форме полураковин, прилегающих друг к другу ульнарным краем, выражая жест приношения.

Для всех этих способов захвата путем поддержки необходима полнота супинации: без нее ладонь, единственная часть руки, которая может образовывать вогнутую поверхность, не может быть направлена кверху, так как замена супинации плечом никак невозможна.

Держание чашки тремя пальцами (рис. 277) осуществляется с помощью силы тяжести, так как окружность чашки зажимается между двумя упорами, образуемыми большим и средним пальцами, и «крючком», образованным указательным пальцем. Такой захват требует высокой стабильности большого и среднего пальцев и целостности мышцы flexor digitorum profondus указательного пальца, третья фаланга которого поддерживает чашку на весу. Мышца adductor pollicis brevis также необходима.

Захваты-крючки с участием одного или нескольких пальцев, применяемые, например, при несении ведра или чемодана или для того, чтобы зацепиться за неровности каменистой поверхности, также используют силу тяжести, противодействуя ей, и также нуждаются в целостности сгибающих мышц, в частности мышцы flexor digitorum profondus, которая может случайно порваться у альпинистов при осуществлении ими определенных захватов.

Уже описанные статические захваты не исчерпывают все возможности руки. Например, она также способна брать. Мы называем такие действия захватами-плюс-действие (РРА) или попросту захватами-действиями.

Некоторые из этих действий являются элементарными, как, например, запуск волчка (рис. 278) тангенциальным захватом большой палец/указательный палец или бросание шарика (рис, 279) резким расслаблением второй фаланги большого пальца под воздействием мышцы extensor pollicis longus; перед этим шарик удерживается в выемке указательного пальца, полностью согнутого мышцей flexor profondus.

Другие захваты сложнее, так как рука совершает действие, направленное на нее саму. В этом случае предмет, поддерживаемый одной частью ладони, подвергается воздействию со стороны другой ее части. Такие захваты-действия, когда рука воздействует сама на себя, неисчислимы; приведем некоторые примеры:

Зажигание зажигалки (рис. 280), которое довольно похоже на бросание шарика, когда зажигалка удерживается в выемке указательного пальца и остальных последних пальцев, в то время, как согнутый крючком большой палец нажимает на механизм под воздействием мышцы flexor pollicis longus и тенарных мышц.
Нажатие кнопки аэрозольного баллончика (рис. 281): в этом случае предмет удерживается ладонным захватом, а указательный палец, согнутый крючком, нажимает на кнопку под воздействием мышцы flexor profondus.
Резание ножницами (рис. 282): кольца надеваются, с одной стороны, на большой палец, а с другой, на средний или безымянный. Главным двигателем является большой палец, как при закрывании ножниц действием тенарных мышц, так и при их открывании мышцей extensor pollicis longus. Если раскрывание ножниц повторяется профессиональным движением, оно может вызвать разрыв этой разгибающей мышцы. Указательный палец направляет ножницы, что является примером захват-плюс-направляющее действие.
Прием пищи китайскими палочками (рис. 283), когда одна из палочек остается неподвижной, блокируемой безымянным пальцем в спайке большого пальца, а другая, приводимая в движение в трехпальцевом захвате большой/указательный/средний, образует с первой щипцы. Это, конечно, может служить для европейца хорошим испытанием на ловкость рук, в то время как жители Азии проделывают эту работу бессознательно, научившись есть палочками с самого раннего возраста.
Завязывание узлов одной рукой (рис. 284). И в этом случае речь идет о тесте на ловкость рук, которой обладают не все и которая предполагает независимое и координированное действие двух двухпальцевых зажимов: одного, состоящего из указательного и среднего пальцев, действующего латеро-латеральным захватом, и другого, состоящего из большого и безымянного пальцев, осуществляющего поллиси-дигитальный захват, довольно редко используемый. Хирурги применяют похожий метод, более простой, для завязывания узлов одной рукой. Такие многочисленные действия одной рукой весьма часто проделывают фокусники и иллюзионисты, ловкость которых гораздо выше средней и поддерживается каждодневными тренировками.
Левая рука скрипача (рис. 285) или гитариста осуществляет мобильный захват плюс действие: большой палец поддерживает гриф («рукоятку») скрипки и, двигаясь, служит противоположной опорой для четырех других пальцев, которые, прижимаясь к струнам, формируют звуки. Это давление на струну должно быть одновременно точным, твердым и модулированным, чтобы создавать вибрато. Эти сложные действия являются результатом продолжительного обучения, и умение их производить должно поддерживаться каждодневными упражнениями.

Каждый читатель может сам открыть для себя все разнообразие захватов-плюс-действие, которые являются самыми отработанными видами работы руки, обладающей всей полнотой своей функциональности, и могут служить тестами на функциональность.

«Верхняя конечность. Физиология суставов»
А.И. Капанджи

симального сустава связки натягиваются и это приводит к синхронному выпрямлению дистального сустава. Ретинакулярные связки выпря-

мляют дистальный сустав, переводя его						положения			90° флексии к
45° флексии (Stack).
С у х о ж и л ь н ы е в л а г а л и щ а (рис.					8). В тех участках, где
жилия сгибаются,			в области	суставов,			они обвернуты
лищами. Последние характерны для сухожилий							сгибателей и
из внешного фиброзного и			внутреннего		синовиального				слоя. Синови-
альный слой переходит на сухожилия в виде						эпитенона, образуя дуб-
ликатуру — м е з о т е н о н, таким же				образом, как				париетальный
тоний переходит		в висцеральный. По мезотеночу сосуды проникают в
сухожилия. В сухожильных			влагалищах					мезотенон обособля-
	отдельные		t e n d i n u m , распэложенные на
	сухожилий. V i n c u l u m t r i a n g u l a r e n
r a n g u l a r e питают концевые части глубокого, соответственно

ностного сгибателя и являются постоянными образованиями мезотенона

в сухожильных влагалищах пальцев (Тихонов, Гонков, Николаев).

П а р а т е н о н. Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной прозрачной оболочкой — паратеноном. Последний состоит из двух слоев:

внутренний, прочно связанный с сухожилием, и внешний, состоящий из рыхлой соединительной и жировой ткани. Внутренний слой растягивается и движется вместе с сухожилием. Посредством паратенона осуществляется основное питание сухожилий мужеством сосудов, идущих из окружающих тканей.

Кости и суставы

Скелет кисти состоит из 29 костей, включая локтевую и лучевую. Кости связываются 19 суставами, к которым следует прибавить оба лучево-локтевых сустава. Art. radiocarpea и art mediocarpea функционируют как один общий сустав, имеющий две степени свободы движений- сгибание и разгибание, радиальное и ульнарное отведение. В этом общем суставе не осуществляется врадения (ротации), а имеется circumductio. Большой палец имеет отдельный пястно-запястный сустав, позволяющий ему противопоставляться детальным пальцам. Остальные пястно-запястные суставы полуподвижные, причем пятый из них имеет самый большой объем движений.

Пястные кости и фаланги изогнуты дуговидно в ладонном направлении, благодаря чему оформляется продольный свод кисти. Дуговидное расположение пястных и запястних костей в поперечном направлении создает поперечные своды. Таких сводов два: дистальный — по ходу головок пястных костей, и проксимальный — по запястным косточкам (рис. 9). Боковые движения пальцев возможны при выпрямленных основных фалангах. Причиной этого являются боковые связки пястно-фаланговых суставов и суставных поверхностей. Коллатеральные связи начинаются на тыльно-боковых участках головок пястных костей и прикрепляются к ладонно-боковым поверхностям основных фаланг. Поэтому они расслабляются при экстензии и натягиваются при

флексии пястно-фаланговых суставов (рис. 10). Второй причиной блокирования боковых движений пальцев при сгибании является форма передней части головок пястных костей. Этот участок плоский, более широкий и не дает возможности основной фаланге смещаться в стороны. Коллатеральные связки межфаланговых суставов располагаются также, как и в пястно-фаланговых суставах. Когда пальцы иммобили-

Рис. 9. Продольный и поперечный своды кисти обусловливаются формой и расположением костей.

зуются в состоянии экстензии, коллатеральные связки расслабляются, склерозируются и наступает затвердевание суставов. Иммобилизация в положении сгибания предохраняет от возникновения тугоподвижности суставов.

При выпрямлении пальцы расходятся друг от друга, а при сгибании приближаются, причем кончики их указывают на tuberculum ossis scaphoidei (рис. 11). Эти соотношения следует иметь в виду при вправлении переломов этих костей и при иммобилизации пальцев.

Кинезиологические замечания

Палец представляет собой систему костных рычагов, соединенных суставами, контролируемую двумя длинными мышцами — сгибателем и разгибателем, и одной короткой — межкостной. В таком положении система костных рычагов уравновешивается и пальцы могут выполнять целую гамму нормальных движений. При параличе короткой мышцы — m. interosseus — равновесие сил нарушается и палец принимает вынужденное положение „когтеобразную форму» (griffе) — экстензия в пястно-фаланговом суставе и флексия в межфаланговых суставах. Отсутствие короткой мышцы не позволяет здоровым длинным мышцам функционировать нормально.

Изолированные движения отдельных мышц кисти не существуют. Движения пальцев и кисти представляют собой результантную сочетанных и дозированных сокращений и расслаблений множества мышц. Каждое движение совершается своими основными мышцами — двигателями и другими мышцами, моделирующими движение. Так например, при сгибании пальцев в кулак основными двигателями являются глу-

бокий сгибатель пальцев и короткий лучевой разгибатель кисти, тогда как разгибатель пальцев представляет собой основную силу, которая дозирует и определяет степень движения.

Электромиографические исследования показывают (Long), что поверхностный сгибатель активен при наличии противопоставления, тогда как при свободном сгибании пальцев он почти не действует. Межкостные мышцы доминируют при захвате в кулак и при тонком захвате как сгибатели и ротаторы пястно-фаланговых суставов; червеобразные мышцы не принимают активного участия при захватывании в кулак и при свободном сгибании пальцев. Они особенно активны при захвате кончиками пальцев.

Большой палец представляет собой также трехсуставную, трехсегментную систему костных рычагов, приводимую в движение самым большим числом мышц — 8 (4 длинных и 4 коротких мышц). Основное движение, характеризующее функцию большого пальца, это оппозиция. Она представляет собой комбинированное движение сгибания, отведения и ротации в запястно-пястном суставе, сгибания, отведения в лучевом направлении и ротацию в пястно-фаланговом суставе и сгибание в межфаланговом суставе. Артродез пястно-фалангового сустава большого пальца не мешает оппозиции. Противопоставление всем пальцам сохраняется и при артродезе запястно-пястного сустава (см. рис. 106).

Нервыи артерии

Нервы, расположенные на тыльной поверхности кисти, — чувствительные, а на ладонной стороне кисти — смешанные, чувствительные или двигательные. Кожа тыльных поверхностей средних и конечных фаланг иннервируется ладонными нервами пальцев. Из двигательного отдела n. medianus отходят веточки к большей части тенарных мышц, а из п. ulnaris — ко всем мышцам гипотенара и к межкостным мышцам. На рис. 62 показано расположение чувствительных зон срединного и локтевого нервов.

Кровоснабжение кисти и пальцев осуществляется a. radialis и а. ulnaris, образующими два свода — поверхностный и глубокий. Тыльная сторона кисти и пальцев орошается кровью из ладонных сосудов посредством rami perforantes, связывающих аа. metacarpeae palmares с аа. metacarpeae dorsales. Дигитальные артерии широко анастомозируют между собой в области комиссуральных складок, благодаря чему иногда тяжело пораненные пальцы остаются жизненными. Венозная кровь с ладонной стороны кисти и пальцев оттекает через тыльную венозную сеть. Нередко ладонные дигитальные артерии не сопровождаются ладонными венами.

Положение кисти и пальцев в состоянии покоя

В спокойном состоянии, под наркозом или во время сна кисть и пальцы занимают характерное положение (рис. 12). Пальцы согнуты, а большой палец направлен к указательному. Флексия пальцев обусловлена состоянием кисти — сгибание последних вызывает выпрямление пальцев и, наоборот, — выпрямление ее приводит к сгибанию пальцев. Положение покоя является выражением нормального тонуса мускулатуры кисти и представляет собой основное физиологическое состояние кисти и пальцев.

Функциональное положение кисти и пальцев. Это активное состояние кисти. Мускулатура напряжена. Пальцы полураскрыты, а большой палец вынесен в положении оппозиции. Рука готова к захвату (рис. 13). Это положение является исходным для иммобилизации кисти.

Основные виды захвата кистью

Кисть выполняет разнообразные по виду, объему, частоте и силе движения. Благодаря им она захватывает, задерживает и переносит предметы на определенные места, одновременно узнавая их без контроля

2. З а х в а т к о н ч и к а м и п а л ь ц е в (тонкий захват). Он осуществляется кончиками большого пальца и остальных пальцев. Исполь-

ваются боковыми поверхностями пальцев. Захват и поворот ключа является классическим примером этого вида захвата.

Рис. 12. Рука в положении покоя.

Рис. 13. Функциональное положение кисти и пальцев.

Силовая характеристика кисти и пальцев

Объем движений, чувствительность и сила являются основными параметрами, характеризующими функциональную годность кисти и пальцев. В клинике на силу кисти и пальцев обычно обращают меньше всего внимания, хотя хорошо известно насколько беспомощна бессильная кисть, независимо от того, что имеет xopoшyю чувствительность и подвижность.

Приведем несколько нормальных величин для силы всех трех видов захвата, полученных при обследовании 100 здоровых индивидуумов (200 кистей) — работников физического и умственного труда и административных служащих. Схватывающий захват измеряли гидравличе-


	динамометром „Jamar», а захват				кончиками пальцев и
	Электронным		динамометром
С х в а т ы в а ю щ и й				Нормальные		величины
варьируют между 70,4 и 30,4 кг. Для женщин							величины
		У мужчин величины для силы приблизительно						постоянны в
возрасте от 20 до 50 лет, а у женщин — в						возрасте между 30 и 40

З а х в а т к о н ч и к а м и п а л ь ц е в					и б о к о в о й		з а х в а т.
высокие величины, как у мужчин, так и у женщин							имеет захват кон-
чиками большого пальца и среднего					В среднем для мужчин 5, 6,
		а самые ниские — захват кончиками				большого пальца и ми-
		в среднем 2,3					величины
		равны — 3,8 (3,4) кг и

Средние величины бокового захвата между большим и указательным пальцами — 7,5 (7,1) кг для мужчин и 4,9 (4,7) кг для женщин.

Цифры, приведенные в скобках, относятся к неактивной руке. Приведенные величины показывают незначительные различия в силе

между правой и левой кистью, за исключением работников тяжелого физического труда, у которых сила активной кисти резко повышена.

Подготовка к операции и оперативная техника

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а больного состоит в принятии ванны и мытье кисти и предплечья щеткой с мылом два раза в день-утром и вечером в течение двух дней перед операцией. Ногти подстригают низко. Конечность до локтя покрывают стерильным компрессом. Брить кисть и предплечье лучше всего утром перед операцией. Больной ложится на операционный стол на спину. Руку отводят под углом 90° в плечевом суставе и кладут на столик. Предпочтительнее оперировать на поднятой руке, то есть на столике, поднятом выше уровня операционного стола. При таком положении условия для венозного и лимфного оттока наиболее благоприятны.

В р е м е н н ы й г е м о с т а з. На предплечье накладывают пневматическую манжету или аппарат для измерения кровяного давления. Кисть и предплечье обескровливают предварительно при помощи каучуковой

деленное на операционном столе давление крови. При более длительном сдавливании, в особенности если величины превысят 280 мм рт. ст., может развиться паралич лучевого нерва, который чаще всего проходит за несколько месяцев. Сильное и длительное сдавливание плеча приводит к увеличению послеоперационного отека кисти.

Кисть и предплечье очищают спиртом и йодом. Конечность покрывают стерильными салфетками до лучезапястного сустава. Работа оператора будет значительно легче, если поместить кисть на свинцовую шину и пальцы фиксировать каждый в отдельности в желаемом положении. Для этого можно использовать и алюминиевую шину, а пальцы придерживать, используя резиновые наперстки из операционных перчаток (рис. 14).

перечных в отношении разреза черточек, которые облегчают точную адаптацию кожи в конце операции. Скалпель держут как карандаш. Кожу разрезают медленно и постепенно, слегка надавливая на нее. Края раны подхватывают острыми крючками или нитками-держалками. Экономно отсепаровывают кожу, используя при внедрении вглубь ло-

Когда предстоит подрезать их концы, то можно захватить их специальной держалкой для сухожилий. Нервы и сухожилия перерезают тонким, новым лезвием для бритвы. Перерезать следует плавно, одним взмахом, а не пилить. Осушать раны следует иногда небольшими, смоченными физиологическим раствором марлевыми салфетками, слегка до-

Рис. 14. Рука расположена на алюминиевой шине. Пальцы придерживаются резиновыми наперстками из операционных перчаток.

Рис. 15. Правильное обезболивание пальцев. Таким образом блокируются дигитальные нервы тыльной поверхности руки.

трагиваясь до ткани, или аспиратором с умеренной тягой. Манжету расслабляют и приступают к окончательному гемостазу. Лигатуру накладывают только на более крупные сосуды. Выжидают, чтобы прекратилось кровотечение, слегка придавливая ткани влажными марлевыми сал-

фетками. Кетгут используют редко, так как чаще подкожную ткань шьют вместе с кожей. Употребляют тонкие шелковые, перлоновые нитки или конский волос. Узлы не затягивают. В этом отношении конский волос очень удобен, так как при более сильном стягивании он рвется.

Д р е н и р о в а н и е о п е р а ц и о н н ы х ран к и с т и производят редко. При больших операциях и вырезании более обширных кожных лоскутов, при которых возможно возникновение значительной гематомы, можно применить вакуумный дренаж длительного действия. Его устройство совершенно просто. Он состоит из закрытого стерильного сосуда и стерильной, длинной, тонкой резиновой или пластмассовой трубки. Один конец трубки вставляется в рану, а другой вводят в

сосуд, где создают отрицательное давление. Когда для этого используют склянку от кровяной банки, воздух отсасывают операционным аспиратором. Если употребляют сосуды из мягкой пластмассы, то вакуум создают, сдавливая руками стенки сосуда, чтобы вышел воздух, после чего сосуд закупоривают. Когда вакуум исчерпается, заменяют сосуд другим. Преимущество этого дренажа в том, что больной может ходить с системой.

И н с т р у м е н т а р и й при этих операциях подобен инструментарию при глазных операциях. Употребляют следующие режущие инструменты: небольшие ножи, скальпели со сменяющимися остриями, лезвия для бритвы, небольшие кривые и прямые ножницы, острые, прямые и с желобками небольшие долота. Для гемостаза чаще всего используется зажим-москито. Края раны раскрывают острыми крючками или небольшими зубчатыми расширителями. Ткани зашивают тонкими от 000 до 000000 шелковыми или перлоновыми нитками, атрамватическими игла-

ми или тончайшей танталовой или стальной нержавеющей проволокой.
Последняя является наиболее индифферентным материалом для
Анестезия. Большая часть операций на		кисти и пальцах выполня-
ется под общим н а р к о з о м.	Она обеспечивает хирургу
условия для тонкой и спокойной		Продолжительность
ции на кисти и пальцах в среднем от 1		до 2 часов. Местный наркоз

может обезпечить обезболивание операционной области на этот промежуток времени,но не обезболивает плечо, стянутое кровоостанавливающей манжетой. Больные очень трудно переносят сдавливание дольше получаса. Общий наркоз обеспечивает расслабление мускулатуры, что необ-


ходимо при операциях		на мышечно-сухожильном	аппарате и на
лете кисти и пальцев. У детей общий наркоз —			единственное
	обезболивания. П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я			занимает
	место. Используют	1-2%-ый раствор новокаина,		хостакаина и

др. Нервы можно блокировать на уровне сплетения — плексусная анестезия, на уровне локтя или кисти (n. medianus и n. ulnaris) BuckGramcko, Geldmacher, а нервы пальцев — на уровне пястно-фаланго- вых суставов. Плексусная анестезия имеет то преимущество, что снимает боль, вызванную стягивающей манжетой, тогда как блокада нервов в более дистальных участках дает возможность выборочного обезболивания — отдельных нервов и кожных участков. А н е с т е з и я по

О б е р с т у вызывает сдавливание сосудисто-нервных пучков, а иногда, хотя и редко, вызывает гангрены (Rank a. Wakefield). Проводниковая анестезия общих нервов пальцев безопасна. Иглу вводят через межпальцевые кожные складки и раствор впрыскивают в 3 етапа: прежде всего на уровне пястно-фаланговых суставов, после чего иглу поворачивают на 45° в лучевом и локтевом направлениях. Таким образом блокируют общий дигатальный нерв и оба собственных дигитальных нерва (рис. 15).

М е с т н у ю а н е с т е з и ю 0,5-1 %-ым раствором без адреналина применяют как дополнительное средство для обезболивания или само-

дает прекрасные условия для спокойной работы при минимальном риске для больного.